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申请行政复议   咨询电话:02457500375

申请人(法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人的姓名、职务。)

姓名* 性别*
出生年月* 民族
工作单位 住所*
邮寄地址* 联系电话*


被申请人

名称* 地址*
法定代表人姓名 职务

申请人因不服被申请人 日作出的 具体行政行为,向 机关提出复议申请,要求

事实及理由:
    证据材料*:
以上带*号为必填项
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